UltraCare
14
Προϋποθέσεις κάλυψης παροχών
BC1
Κάθε θεραπεία πρέπει να χορηγείται από παθολόγους ιατρούς,
ειδικευμένους ιατρούς, νοσηλευτές ή θεραπευτές με σκοπό την ίαση ή την
ουσιαστική βελτίωση των ιατρικών παθήσεων.
BC2
Εσείς και ο προσωπικός εκπρόσωπός σας πρέπει να ζητήσετε
προέγκριση για οποιαδήποτε νοσοκομειακή περίθαλψη, ημερήσια
θεραπεία, διακομιδή, επείγουσα επίσκεψης συμπαράστασης ή
προετοιμασία ή μεταφορά του σώματος ή της σορού σας, πριν αυτές
λάβουν χώρα.Μόλις εσείς η ο προσωπικός εκπρόσωπός σας έχετε
λάβει την έγκρισή μας, θα προβούμε στον διακανονισμό όλων των
καλυπτόμενων εξόδων απευθείας με τους προμηθευτές.Εάν εσείς
ή οι προσωπικό εκπρόσωποί σας δεν λάβουν την έγκρισή μας πριν
πραγματοποιηθεί η θεραπεία, θα εγκρίνουμε μόνο τα έξοδα τα οποία θα
είχαμε διαπραγματευτεί, εάν είχαμε ενημερωθεί και χορηγήσει την έγκρισή
μας.
BC3
Θα καταβάλουμε τις δαπάνες παραμονής σε νοσοκομείου ύψους έως
των εξόδων ενός συνήθους μονόκλινου δωματίου με δικό του μπάνιο.Στις
δαπάνες αυτές θα περιλαμβάνονται και τα γεύματά σας στο νοσοκομείο.
BC4
Εάν μια τοπική κατάσταση καθιστά αδύνατη, επικίνδυνη ή μη
πρακτικά εφικτή την είσοδό σας σε μια συγκεκριμένη τοποθεσία ή χώρα,
ενδεχομένως να μην μπορέσουμε να διευθετήσουμε μια διακομιδή.
BC5
Εάν δεν μας έχουν παρασχεθεί τα στοιχεία του παθολόγου ιατρού
σας στην αίτηση και υποβληθεί απαίτηση, η οποία πιστεύουμε ότι αφορά
προϋπάρχουσα ιατρική πάθηση:
•
Θα απορρίψουμε την απαίτηση, εάν οι όροι ασφάλισής σας είναι
moratorium ή CPME πρώην moratorium.
•
Θα απορρίψουμε την απαίτηση, εάν οι όροι ασφάλισής σας είναι
FMU ή CPME πρώην FMU και δεν μας είχατε ενημερώσει για την
ιατρική πάθηση όταν σας ρωτήσαμε σχετικά στην αίτηση ή δεν την
έχουμε εγκρίνει.
Αυτή η προϋπόθεση κάλυψης δεν εφαρμόζεται, εάν οι όροι ασφάλισής σας
είναι MHD.
BC6
Θα αποζημιωθούν μόνο οι λογικές δαπάνες των απαιτήσεων.Δε θα
αποζημιωθούν οποιεσδήποτε δαπάνες υπερβαίνουν τα αντίστοιχα όρια
στον Πίνακα παροχών σας.Εάν οι δαπάνες δεν είναι λογικές ή υπερβαίνουν
τα όρια που εμφανίζονται στον Πίνακα παροχών, θα πρέπει να καταβάλετε
τη διαφορά.
BC7
Εάν επιλέξετε να χρησιμοποιήσετε τις υπηρεσίες επισκέπτη ιατρού
αντί του νοσοκομειακού ιατρού σε νοσοκομείο, κλινικής ή οποιουδήποτε
άλλουιδρύματος όπου υπάρχουν διευθετήσεις άμεσης χρέωσης ή χωρίς
μετρητά, θα αποζημιωθούν μόνο οι λογικές δαπάνες.Εάν τα έξοδα του
επισκέπτη ιατρού δεν είναι λογικά και δεν συνάδουν με τα έξοδα του
νοσοκομειακού ιατρού, θα πρέπει να καταβάλετε τη διαφορά.
BC8
Εάν αλλάξετε σε πρόγραμμα όπου εφαρμόζεται εφ’όρου ζωής
όριο για μια παροχή, οποιοδήποτε ποσό το οποίο έχει καταβληθεί
προγενέστερα για την ίδια ή ανάλογη παροχή:
•
σε ένα ή περισσότερα προγράμματα
•
ανεξαρτήτως οποιουδήποτε προηγούμενου ορίου παροχής και
•
ανεξαρτήτως μιας διακοπής στην κάλυψή σας
θα αφαιρεθεί από το τρέχον εφ’όρου ζωής όριο για την παροχή.
BC9
Για τη φυσιοθεραπεία πρέπει να χορηγείται παραπεμπτικό από
παθολόγο ιατρό ή εξειδικευμένο ιατρό.Εάν χρειάζονται περισσότερες
από έξι συνεδρίες φυσιοθεραπείας για οποιαδήποτε ιατρική πάθηση,
ο θεραπευτής σας πρέπει να τις δικαιολογήσει στο έντυπο Απαίτησης
Αποζημίωσης ώστε να μπορέσουμε να εξετάσουμε το ενδεχόμενο
κάλυψης.
BC10
Για τη συμπληρωματική θεραπεία πρέπει να χορηγείται
παραπεμπτικό από παθολόγο ιατρό ή εξειδικευμένο ιατρό.Εάν χρειάζονται
περισσότερες από τέσσερις συνεδρίες οστεοπαθητικής θεραπείας,
χειροπρακτικής θεραπείας, ομοιοπαθητικής, ποδιατρικής, κινέζικης
παραδοσιακής ιατρικής ή βελονισμού για οποιαδήποτε ιατρική πάθηση,
ο θεραπευτής σας πρέπει να τις δικαιολογήσει στο έντυπο Απαίτησης
Αποζημίωσης ώστε να μπορέσουμε να εξετάσουμε το ενδεχόμενο
κάλυψης.
BC11
Κάθε ψυχιατρική θεραπεία και ψυχοθεραπεία πρέπει να
παρέχεται από παθολόγους ιατρούς, ψυχιάτρους ή ειδικευμένους και
εγγεγραμμένους σε ιατρικούς συλλόγους ψυχοθεραπευτές ή ψυχαναλυτές.
BC12
Η παροχή για φυσιολογική εγκυμοσύνη και τοκετό καλύπτει έως ένα
προγεννητικό υπερηχογράφημα ρουτίνας, δισδιάστατης απεικόνισης (2D),
κάθε τρίμηνο φυσιολογικής εγκυμοσύνης χωρίς επιπλοκές.Εάν χρειάζονται
περισσότερα υπερηχογραφήματα, ο παθολόγος ιατρός σας πρέπει να
επιβεβαιώσει τους λόγους για αυτά στο έντυπο Απαίτησης Αποζημίωσης
ώστε να μπορέσουμε να εξετάσουμε το ενδεχόμενο κάλυψης.Η παροχή
καλύπτει επίσης 12 προγεννητικές επισκέψεις ρουτίνας κατά τη διάρκεια
μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης χωρίς επιπλοκές.Εάν χρειάζονται
περισσότερες προγεννητικές επισκέψεις, ο παθολόγος ιατρός σας πρέπει
να τις δικαιολογήσει στο έντυπο Απαίτησης Αποζημίωσης ώστε να
μπορέσουμε να εξετάσουμε το ενδεχόμενο κάλυψης.
Η παροχή καλύπτει τα ακόλουθα για το νεογνό:
•
Μία αντικειμενική εξέταση
•
Βιταμίνη K, εμβόλια για την ηπατίτιδα B και BCG (ζων εξασθενημένο
εμβόλιο κατά της φυματίωσης)
•
Αιματολογικές εξετάσεις ρουτίνας για φαινυλκετονουρία (PKU),
συγγενή υποθυρεοειδισμό και ανεπάρκεια της αφυδρογονάσης της
6-φωσφορικής γλυκόζης (G6PD)
•
Μία εξέταση ακοής και
•
Λογικές δαπάνες παραμονής για έως τέσσερεις διανυκτερεύσεις,
εάν η μητέρα εισαχθεί και δεν έχει επιπλοκές.
BC13
Εάν λάβουμε νέες πληροφορίες που καταδεικνύουν ως μη
καλυπτόμενη μια ήδη εγκεκριμένη απαίτηση, δεν θα αποζημιωθούν οι
σχετικές δαπάνες.Εάν έχουν ήδη αποζημιωθεί οποιεσδήποτε δαπάνες,
θα τις ανακτήσουμε από εσάς ή τον κάτοχο προγράμματος και δεν θα
αποζημιωθούν περαιτέρω δαπάνες.Εάν έχουμε χορηγήσει οποιαδήποτε
έγκριση κατά τη διάρκεια της διαδικασίας προέγκρισης, αυτή ενδεχομένως
να αποσυρθεί.
Εξαιρέσεις κάλυψης παροχών
Το πρόγραμμα UltraCare και το πρόσθετο πρόγραμμα Μητρότητας δεν
καλύπτουν απαιτήσεις που προκύπτουν ή συνδέονται με τις ακόλουθες
εξαιρέσεις κάλυψης παροχών εκτός εάν εμφανίζονται στον Πίνακα
παροχών, ή έχουν εγκριθεί από εμάς εγγράφως.
Ορισμένες από αυτές τις εξαιρέσεις κάλυψης παροχών ισχύουν και για
τα πρόσθετα προγράμματα Προσωπικών ατυχημάτων και Ταξιδιωτικής
Ασφάλισης.Βλ. ενότητα «Επιπλέον προϋποθέσεις κάλυψης παροχών
και εξαιρέσεις κάλυψης παροχών για τα πρόσθετα προγράμματα» για
περισσότερες πληροφορίες.
Οι επιπλέον εξαιρέσεις κάλυψης παροχών ισχύουν και για τα πρόσθετα
προγράμματα Προσωπικών ατυχημάτων και Ταξιδιωτικής Ασφάλισης.
Βλ. ενότητα «Επιπλέον προϋποθέσεις κάλυψης παροχών και εξαιρέσεις
κάλυψης παροχών για τα πρόσθετα προγράμματα» για περισσότερες
πληροφορίες.
BE1
Μια προϋπάρχουσα ιατρική πάθηση ή σχετιζόμενη ιατρική πάθηση,
εντός περιόδου 24 μηνών πριν από την ημερομηνία έναρξης συμμετοχής
στο πρόγραμμα ή πριν από την ημερομηνία που εμφανίζεται στην
ενότητα των ειδικών όρων της Βεβαίωσης ασφάλισης, η οποία έχει ένα ή
περισσότερα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
•
Ήταν προβλεπόμενη
•
Ήταν σαφώς εμφανής
•
Είχατε σημάδια ή συμπτώματα
•
Ζητήσατε συμβουλές για αυτήν
•
Λάβατε θεραπεία για αυτήν
•
Εξ όσων γνωρίζετε, είχατε γνώση ότι την είχατε.
Οι προϋπάρχουσες ιατρικές παθήσεις ή σχετιζόμενες ιατρικές παθήσεις
ενδεχομένως να καλύπτονται μετά από συνεχή κάλυψη 24 μηνών
σύμφωνα με το πρόγραμμα και εφ’όσον σε αυτό το χρονικό διάστημα δεν
είχατε:
•
Εμφανίσει συμπτώματα
•
Ζητήσει συμβουλές ή
•
Χρειαστεί ή λάβει θεραπεία, φαρμακευτική αγωγή ή ειδική
διατροφή.
Εάν έχετε:
•
Εμφανίσει συμπτώματα
•
Ζητήσει συμβουλές ή
•
Χρειαστεί ή λάβει θεραπεία, φαρμακευτική αγωγή ή ειδική
διατροφή,
