ΥΠΟ∆ΕΙΓΜΑ
(
Α
)
Συστηµένη µε απόδειξη παραλαβής
Πρός
τη
MARFIN
ΖΩΗΣ Α
.
Α
.
Ε
.
∆ραγατσανίου 8, 105 59 Αθήνα
Α.Φ.Μ. : 999838780, ΑΡ.Μ.Α.Ε. : 51157/05/Β/02/3
∆.Ο.Υ. : ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ
ΤΗΛ. : 210 3279420, FAX: 210 3279414, e-mail :
∆ΗΛΩΣΗ ΕΝΑΝΤΙΩΣΗΣ
(
άρθρου
2
παραγ
. 5
του Ν
. 2496/97)
Σας
δηλώνω
την
εναντίωσή
µου
ως
πρός
τη
µεταξύ
µας
ασφάλιση
δυνάµει
του
υπ΄
αριθµόν
...........................
Ασφαλιστηρίου
Συµβολαίου Υγείας που
µου παραδώσατε
,
διότι
το περιεχόµενό
του παρεκκλίνει
από
την
αίτηση
για
ασφάλιση που σας
υπέβαλα
,
στα
εξής σηµεία
:
1. ...........................................................................................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................................................................................
Κατόπιν
τούτου
,
η
µεταξύ
µας
σύµβαση
ασφάλισης
θεωρείται
ως
ουδέποτε
γενοµένη
και
ως
εκ
τούτου
η
ασφάλισή
µου
εξαρχής
,
ουδεµία
ισχύ
έχει
.
Ηµεροµηνία
, ........ /....... / .........
Υπογραφή Λήπτη
της ασφάλισης
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΥΠΟ∆ΕΙΓΜΑ
(
Β
)
Συστηµένη µε απόδειξη παραλαβής
Πρός
τη
MARFIN
ΖΩΗΣ Α
.
Α
.
Ε
.
∆ραγατσανίου 8, 105 59 Αθήνα
Α.Φ.Μ. : 999838780, ΑΡ.Μ.Α.Ε. : 51157/05/Β/02/3
∆.Ο.Υ. : ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ
ΤΗΛ. : 210 3279420, FAX: 210 3279414, e-mail :
∆ΗΛΩΣΗ ΕΝΑΝΤΙΩΣΗΣ
(
άρθρου
2
παραγ
. 6
του Ν
. 2496/97)
Σας
δηλώνω
την
εναντίωσή
µου
ως
πρός
τη
µεταξύ
µας
ασφάλιση
δυνάµει
του
υπ΄
αριθµόν
...........................
Ασφαλιστηρίου
Συµβολαίου Υγείας που µου παραδώσατε διότι
:
!
∆εν παρέλαβα
το Ενηµερωτικό Έντυπο µε
τις πληροφορίες που προβλέπονται από
το άρθρο
4
παρ
. 3
περ
.
∆
του Ν∆
400/1970.
!
Το Ασφαλιστήριο Συµβόλαιο Υγείας που παρέλαβα
,
µου παραδόθηκε χωρίς γενικούς και
ειδικούς όρους
.
Κατόπιν
τούτου
,
η
µεταξύ
µας
σύµβαση
ασφάλισης
θεωρείται
ως
ουδέποτε
γενοµένη
και
ως
εκ
τούτου
η
ασφάλισή
µου
εξαρχής
,
ουδεµία
ισχύ
έχει
.
Ηµεροµηνία
, ........ /....... / .........
Υπογραφή Λήπτη
της ασφάλισης
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΥΠΟ∆ΕΙΓΜΑ
(
Γ
)
Συστηµένη µε απόδειξη παραλαβής
Πρός
τη
MARFIN
ΖΩΗΣ Α
.
Α
.
Ε
.
∆ραγατσανίου 8, 105 59 Αθήνα
Α.Φ.Μ. : 999838780, ΑΡ.Μ.Α.Ε. : 51157/05/Β/02/3
∆.Ο.Υ. : ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ
ΤΗΛ. : 210 3279420, FAX: 210 3279414, e-mail :
∆ΗΛΩΣΗ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ
(
άρθρου
8
παραγ
. 3
του Ν
. 2496/97)
Σας
δηλώνω
την
υπαναχώρησή
µου ως
προς
τη
µεταξύ
µας
ασφάλιση
δυνάµει
του
υπ΄
αριθµόν
...............................
Ασφαλιστηρίου
Συµβολαίου Υγείας που µου παραδώσατε
.
Πληροφοριακά
,
σας
ενηµερώνω ότι
η
εκ µέρους µου
υπαναχώρηση οφείλεται στους ακόλουθους
λόγους
:
1. ...........................................................................................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................................................................................
Κατόπιν
τούτου
,
η
µεταξύ
µας
σύµβαση
ασφάλισης
θεωρείται
ως
ουδέποτε
γενοµένη
και
ως
εκ
τούτου
η
ασφάλισή
µου
εξαρχής
,
ουδεµία
ισχύ
έχει
.
Ηµεροµηνία
, ........ /....... / .........
Υπογραφή Λήπτη
της ασφάλισης