Page 8 - CNP Bonjour Primary

ΥΠΟ∆ΕΙΓΜΑ (Α )
Συστηµένη µε απόδειξη παραλαβής
Πρός τη
MARFIN ΖΩΗΣ Α.Α.Ε.
∆ραγατσανίου 8, 105 59 Αθήνα
Α.Φ.Μ. : 999838780, ΑΡ.Μ.Α.Ε. : 51157/05/Β/02/3
∆.Ο.Υ. : ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ
ΤΗΛ. : 210 3279420, FAX: 210 3279414, e-mail : marfinlife@marfinlife.gr
∆ΗΛΩΣΗ ΕΝΑΝΤΙΩΣΗΣ ( άρθρου 2 παραγ. 5 του Ν. 2496/97)
Σας δηλώνω την εναντίωσή µου ως πρός τη µεταξύ µας ασφάλιση δυνάµει του υπ΄ αριθµόν ........................... Ασφαλιστηρίου
Συµβολαίου Υγείας που µου παραδώσατε, διότι το περιεχόµενό του παρεκκλίνει από την αίτηση για ασφάλιση που σας υπέβαλα, στα
εξής σηµεία :
1. ...........................................................................................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................................................................................
Κατόπιν τούτου, η µεταξύ µας σύµβαση ασφάλισης θεωρείται ως ουδέποτε γενοµένη και ως εκ τούτου η ασφάλισή µου εξαρχής,
ουδεµία ισχύ έχει.
Ηµεροµηνία , ........ /....... / .........
Υπογραφή Λήπτη της ασφάλισης
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΥΠΟ∆ΕΙΓΜΑ (Β )
Συστηµένη µε απόδειξη παραλαβής
Πρός τη
MARFIN ΖΩΗΣ Α.Α.Ε.
∆ραγατσανίου 8, 105 59 Αθήνα
Α.Φ.Μ. : 999838780, ΑΡ.Μ.Α.Ε. : 51157/05/Β/02/3
∆.Ο.Υ. : ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ
ΤΗΛ. : 210 3279420, FAX: 210 3279414, e-mail : marfinlife@marfinlife.gr
∆ΗΛΩΣΗ ΕΝΑΝΤΙΩΣΗΣ ( άρθρου 2 παραγ. 6 του Ν. 2496/97)
Σας δηλώνω την εναντίωσή µου ως πρός τη µεταξύ µας ασφάλιση δυνάµει του υπ΄ αριθµόν ........................... Ασφαλιστηρίου
Συµβολαίου Υγείας που µου παραδώσατε διότι :
! ∆εν παρέλαβα το Ενηµερωτικό Έντυπο µε τις πληροφορίες που προβλέπονται από το άρθρο 4 παρ. 3 περ. ∆ του Ν∆ 400/1970.
! Το Ασφαλιστήριο Συµβόλαιο Υγείας που παρέλαβα, µου παραδόθηκε χωρίς γενικούς και ειδικούς όρους.
Κατόπιν τούτου, η µεταξύ µας σύµβαση ασφάλισης θεωρείται ως ουδέποτε γενοµένη και ως εκ τούτου η ασφάλισή µου εξαρχής,
ουδεµία ισχύ έχει.
Ηµεροµηνία , ........ /....... / .........
Υπογραφή Λήπτη της ασφάλισης
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΥΠΟ∆ΕΙΓΜΑ (Γ)
Συστηµένη µε απόδειξη παραλαβής
Πρός τη
MARFIN ΖΩΗΣ Α.Α.Ε.
∆ραγατσανίου 8, 105 59 Αθήνα
Α.Φ.Μ. : 999838780, ΑΡ.Μ.Α.Ε. : 51157/05/Β/02/3
∆.Ο.Υ. : ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ
ΤΗΛ. : 210 3279420, FAX: 210 3279414, e-mail : marfinlife@marfinlife.gr
∆ΗΛΩΣΗ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ ( άρθρου 8 παραγ. 3 του Ν. 2496/97)
Σας δηλώνω την υπαναχώρησή µου ως προς τη µεταξύ µας ασφάλιση δυνάµει του υπ΄ αριθµόν ............................... Ασφαλιστηρίου
Συµβολαίου Υγείας που µου παραδώσατε .
Πληροφοριακά, σας ενηµερώνω ότι η εκ µέρους µου υπαναχώρηση οφείλεται στους ακόλουθους λόγους :
1. ...........................................................................................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................................................................................
Κατόπιν τούτου, η µεταξύ µας σύµβαση ασφάλισης θεωρείται ως ουδέποτε γενοµένη και ως εκ τούτου η ασφάλισή µου εξαρχής,
ουδεµία ισχύ έχει.
Ηµεροµηνία , ........ /....... / .........
Υπογραφή Λήπτη της ασφάλισης