Page 6 - CNP Bonjour Primary

3
ΕΙ∆ΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ
(Κωδ. Παρ. 04-02-0011-01 / Κωδ. Όρ. ΓΟ-4211-1)
Άρθρο 1. Γενικά - Αντικείµενο της Ασφάλισης
Οι όροι που ακολουθούν αποτελούν αναπόσπαστο µέρος
του Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου σε συνδυασµό µε τους
Γενικούς Όρους της Ασφαλιστικής Σύµβασης και τα
στοιχεία που ο Ασφαλισµένος δήλωσε στην Εταιρία µε την
Αίτηση Ασφάλισης. Με αυτή την ασφαλιστική παροχή η
Εταιρία προσφέρει προς τον Ασφαλισµένο πρόσβαση
αποκλειστικά και µόνο σε παροχή υπηρεσιών, οι οποίες
αναλυτικά περιγράφονται στο Άρθρο 3 κατωτέρω και
διενεργούνται αποκλειστικά και µόνο σε παρόχους
ιατρικών υπηρεσιών που είναι µέλη Συµβεβληµένου
∆ικτύου µε την Εταιρία. Κατά συνέπεια διευκρινίζεται ότι ο
Ασφαλισµένος δεν µπορεί να αξιώσει την καταβολή
αποζηµίωσης για οποιοδήποτε ποσό καταβάλει για την
παροχή ίδιων ή παρόµοιων υπηρεσιών.
Άρθρο 2. Πεδίο Εφαρµογής και ισχύς της
Ασφάλισης
∆ικαίωµα ασφάλισης µε την παρούσα ασφαλιστική
παροχή έχουν ο Ασφαλισµένος, καθώς και τα
εξαρτώµενα µέλη της οικογένειας του, ανεξαρτήτως της
ηλικίας που θα έχουν κατά την έναρξη ισχύος της
παρούσας ασφαλιστικής κάλυψης. Η ισχύς της
ασφαλιστικής κάλυψης του Ασφαλισµένου θα
τερµατίζεται αµέσως µε το θάνατο του Ασφαλισµένου,
ενώ η ισχύς της ασφαλιστικής κάλυψης των
εξαρτωµένων µελών θα τερµατίζεται αµέσως µε τον
τερµατισµό της ασφάλισης του Ασφαλισµένου, για
οποιοδήποτε λόγο. Στην περίπτωση αυτή, παρέχεται
στα εξαρτώµενα µέλη του, εφόσον καλύπτονταν από την
παρούσα ασφαλιστική παροχή, το δικαίωµα να
ασφαλιστούν µε ατοµικό ασφαλιστήριο µε την
πλησιέστερη στην παρούσα ασφαλιστική παροχή, που
θα διατίθεται τότε από την Εταιρία, και µε το ισχύον
τιµολόγιο που θα εφαρµόζει τότε η Εταιρία, χωρίς
έλεγχο ασφαλισιµότητας, υπό την προϋπόθεση ότι θα
αιτηθούν εγγράφως την ασφάλισή τους εντός τριάντα
(30) ηµερών από την ηµεροµηνία διακοπής της λόγω
τερµατισµού της ασφάλισης του Ασφαλισµένου.
Η ασφαλιστική κάλυψη ισχύει µόνο για µόνιµους κατοίκους
της Ελλάδος και σύµφωνα µε την εκάστοτε γεωγραφική
κατανοµή του Συµβεβληµένου ∆ικτύου. Σηµειώνεται ότι η
Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα να συνάπτει νέες συνεργασίες
ή να αντικαθιστά υφιστάµενες συνεργασίες.
Άρθρο 3. ΟΡΙΣΜΟΙ
3.1 Συµβεβληµένος Όµιλος Παροχής Ιατρικών
Υπηρεσιών: Ο Όµιλος ΥΓΕΙΑ, µε ιδιόκτητο δίκτυο
Νοσηλευτικών Ιδρυµάτων, διαγνωστικών κέντρων και
Πολυϊατρείων, καθώς και µε δίκτυο συνεργαζοµένων
διαγνωστικών κέντρων και ιατρών.
3.2 Μέλος Συµβεβληµένου ∆ικτύου: Κάθε Νοσηλευτικό
Ίδρυµα ή ∆ιαγνωστικό Κέντρο, ή Πολυϊατρείο ή ιδιωτικό
ιατρείο, που ανήκει ή συνεργάζεται µε το Συµβεβληµένο
Όµιλο παροχής ιατρικών υπηρεσιών και παρέχει τις
υπηρεσίες του στον Ασφαλισµένο.
3.3 Τηλεφωνικό Συντονιστικό Κέντρο: Τηλεφωνικό
ιατρικό και συντονιστικό κέντρο, που διατίθεται από το
Συµβεβληµένο Όµιλο Παροχής Ιατρικών Υπηρεσιών, το
οποίο λειτουργεί 24 ώρες το 24ωρο, 365 ηµέρες το χρόνο,
µε σκοπό να παρέχονται στον Ασφαλισµένο πληροφορίες
για τις παρεχόµενες µε αυτή την ασφαλιστική κάλυψη
ιατρικές υπηρεσίες, για τη δοµή και τη γεωγραφική
κατανοµή των Μελών του Συµβεβληµένου ∆ικτύου, καθώς
επίσης και για να συντονίζεται µέσω αυτού η πρόσβαση
του Ασφαλισµένου στις παρεχόµενες ιατρικές υπηρεσίες.
3.4 Ιατρική επίσκεψη: Θεωρείται η λήψη ιστορικού, η
διάγνωση, η σύσταση θεραπευτικής αγωγής, η σύσταση
και εκτίµηση αποτελεσµάτων διαγνωστικών εξετάσεων.
3.5 ∆ιαγνωστικές εξετάσεις: Είναι οι αιµατολογικές,
βιοχηµικές, µικροβιολογικές, κυτταρολογικές και
απεικονιστικές εξετάσεις που πραγµατοποιούνται
αποκλειστικά και µόνο σε ∆ιαγνωστικό Κέντρο µέλος του
Συµβεβληµένου ∆ικτύου, µε βάση αντίστοιχο
παραπεµπτικό σηµείωµα που έχει εκδοθεί αποκλειστικά
και µόνο από ιατρό µέλος του Συµβεβληµένου ∆ικτύου,
εκτός της ειδικότητας παιδιάτρων.
3.6 Ετήσιος προληπτικός έλεγχος (check up):
Ορίζονται αποκλειστικά και περιοριστικά οι ακόλουθες
διαγνωστικές εξετάσεις: γενική αίµατος, γενική ούρων,
ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιµοσφαιρίων, σάκχαρο,
χοληστερίνη ολική, ουρία και ουρικό οξύ.
Άρθρο 4. Παροχές και όρια κάλυψης
Σε συνεργασία µε τα ακόλουθα ιδρύµατα του Οµίλου
ΥΓΕΙΑ:
1. ∆.Θ.Κ.Α. «ΥΓΕΙΑ Α.Ε.»
2. Γενική Κλινική ΜΗΤΕΡΑ
3. ΠΑΙ∆ΩΝ ΜΗΤΕΡΑ (Παιδιατρική Κλινική
4. Πρωτοβάθµια Ιατρική - Πολυϊατρείο ∆υτικής Αθήνας
5. Biocheck - Πολυϊατρείο Αθηνών
καθώς και µέσω συµβεβληµένου, µε τον Όµιλο ΥΓΕΙΑ,
δικτύου διαγνωστικών κέντρων και ιατρών,
προσφέρεται στον Ασφαλισµένο πρόσβαση σε παροχή
υπηρεσιών ως ακολούθως:
4.1 ∆ωρεάν απεριόριστες προγραµµατισµένες ιατρικές
επισκέψεις στο ∆.Θ.Κ.Α. «ΥΓΕΙΑ Α.Ε.» και στη Γενική
Κλινική ΜΗΤΕΡΑ για την περιοχή της Αττικής, στις
ακόλουθες βασικές ειδικότητες: παθολόγος,
καρδιολόγος, χειρουργός, ορθοπεδικός.
4.2.1 Απεριόριστες προγραµµατισµένες ιατρικές
επισκέψεις σε ιατρούς µέλη του Συµβεβληµένου ∆ικτύου µε
συµµετοχή του ασφαλισµένου στο κόστος, που ανέρχεται
σε ποσό είκοσι ευρώ (€20) ανά επίσκεψη.
4.2.2 Απεριόριστες προγραµµατισµένες ιατρικές επισκέψεις
σε ειδικότητες που διαθέτουν τα εξωτερικά ιατρεία του
∆.Θ.Κ.Α. «ΥΓΕΙΑ Α.Ε.» και της Γενικής Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ
και όπως αυτές αναφέρονται στο Παράρτηµα 1 περίπτωση
A της παρούσας ασφαλιστικής κάλυψης, µε συµµετοχή του
ασφαλισµένου στο κόστος, ίση µε το 50% της
προβλεπόµενης συµµετοχής των ασφαλισµένων, δηλαδή µε
συµµετοχή δέκα Ευρώ (€ 10) ανά επίσκεψη.
4.2.3 Απεριόριστες προγραµµατισµένες ιατρικές
επισκέψεις στις ειδικότητες Παιδιατρική &
Παιδοχειρουργική του ΠΑΙ∆ΩΝ ΜΗΤΕΡΑ (Παιδιατρική
Κλινική) µε συµµετοχή του ασφαλισµένου στο κόστος, ίση
µε το 50% της προβλεπόµενης συµµετοχής των
ασφαλισµένων, δηλαδή µε συµµετοχή δέκα Ευρώ (€ 10)
ανά επίσκεψη. Στις λοιπές ειδικότητες των εξωτερικών
ιατρείων του ΠΑΙ∆ΩΝ ΜΗΤΕΡΑ (Παιδιατρική Κλινική) και
όπως αυτές αναφέρονται στο Παράρτηµα 1 περίπτωση Β
της παρούσας ασφαλιστικής κάλυψης, παρέχεται
έκπτωση 20% επί των εκάστοτε τιµοκαταλόγων που
ισχύουν για τους ιδιώτες πελάτες.
4.2.4 Απεριόριστες προγραµµατισµένες ιατρικές
επισκέψεις στις ειδικότητες των δύο Πολυϊατρείων του
Οµίλου ΥΓΕΙΑ Πρωτοβάθµια Ιατρική - Πολυϊατρείο
∆υτικής Αθήνας & Biocheck - Πολυϊατρείο Αθηνών και
όπως αυτές αναφέρονται στο Παράρτηµα 1 περίπτωση Γ
της παρούσας ασφαλιστικής κάλυψης, µε συµµετοχή του
ασφαλισµένου στο κόστος, µε το 50% της προβλεπόµενης
συµµετοχής των ασφαλισµένων, δηλαδή µε συµµετοχή
δέκα Ευρώ (€ 10) ανά επίσκεψη. Στην περίπτωση
επείγοντος περιστατικού, η συµµετοχή του ασφαλισµένου
στο κόστος για επίσκεψη στα Τµήµατα Επειγόντων
Περιστατικών των ιδιόκτητων Νοσηλευτικών Ιδρυµάτων
του Συµβεβληµένου Οµίλου Παροχής Ιατρικών
Υπηρεσιών, ανέρχεται σε ποσό τριάντα Ευρώ (€30).
4.3 Απεριόριστες κατ’ οίκον επισκέψεις, σε περίπτωση
αντιµετώπισης επείγοντος περιστατικού και αντικειµενικής
αδυναµίας µετακίνησης του Ασφαλισµένου, µε συµµετοχή
του Ασφαλισµένου στο κόστος ως ακολούθως:
• Επίσκεψη κατ’ οίκον: Πενήντα Ευρώ (€ 50)
ανά επίσκεψη.
• Επίσκεψη κατ’ οίκον εκτός ωραρίου και κατά τις
αργίες: Εξήντα πέντε Ευρώ (€ 65) ανά επίσκεψη.
∆ιευκρινίζεται ότι η υπηρεσία των κατ’ οίκον
ιατρικών επισκέψεων, παρέχεται µόνο στο
λεκανοπέδιο Αττικής και, κατόπιν συνεννόησης
µε το Τηλεφωνικό Συντονιστικό Κέντρο για την
υπόλοιπη χώρα και τη Θεσσαλονίκη εφόσον
υπάρχει διαθέσιµος ιατρός.
4.4 ∆ιαγνωστικές εξετάσεις διενεργούµενες:
(α) στο ∆.Θ.Κ.Α. «ΥΓΕΙΑ Α.Ε.», στη Γενική
Κλινική ΜΗΤΕΡΑ και στο ΠΑΙ∆ΩΝ ΜΗΤΕΡΑ
(Παιδιατρική Κλινική) µε έκπτωση ογδόντα πέντε
τοις εκατό (-85%), επί του εκάστοτε ισχύοντος
ιδιωτικού τιµοκαταλόγου τους
(β) στα λοιπά από τα ανωτέρω αναφερόµενα
ιδρύµατα του Οµίλου ΥΓΕΙΑ, καθώς και σε µέλη
του συµβεβληµένου δικτύου του Συµβεβληµένου
Οµίλου Παροχής Ιατρικών Υπηρεσιών, µε
έκπτωση ογδόντα τοις εκατό (-80%), επί του
εκάστοτε ισχύοντος ιδιωτικού τιµοκαταλόγου
τους.
Το ετήσιο όριο διενέργειας διαγνωστικών
εξετάσεων είναι χίλια πεντακόσια ευρώ
(€1.500).
Με την υπερκάλυψη του ετήσιου ορίου
διενέργειας διαγνωστικών εξετάσεων, παρέχεται
έκπτωση 35% στις ιδιωτικές τιµές των
διαγνωστικών κέντρων µελών του
Συµβεβληµένου ∆ικτύου.
4.5 ∆ωρεάν προληπτικό έλεγχο (check up), όπως
αυτός ορίζεται στο άρθρο 3.6 ανωτέρω,
διενεργούµενο µια φορά ανά ασφαλιστικό έτος,
στα ιδρύµατα του Συµβεβληµένου Οµίλου Παροχής
Ιατρικών Υπηρεσιών καθώς και στα διαγνωστικά
κέντρα µέλη του Συµβεβληµένου ∆ικτύου.
4.6 Ειδικά προγράµµατα προληπτικού ελέγχου
(check-up) διενεργούµενα αποκλειστικά στο
∆.Θ.Κ.Α. «ΥΓΕΙΑ Α.Ε.», και τα δύο Πολυϊατρεία
του Οµίλου ΥΓΕΙΑ µε συµµετοχή του
Ασφαλισµένου στο κόστος ως ακολούθως:
i. προληπτικός έλεγχος (check up) παχυσαρκίας:
γενική αίµατος, γενική ούρων, ταχύτητα
καθίζησης ερυθρών αιµοσφαιρίων, σάκχαρο,
TSH, κρεατινίνη, χοληστερόλη ολική,
τριγλυκερίδια, SGOT, SGPT, σίδηρος,
ηλεκτροκαρδιογράφηµα και καρδιολογική
εξέταση, στην ειδική τιµή των πενήντα εννέα ευρώ
(€ 59).
ii. προληπτικός έλεγχος για εφήβους (15-18 ετών):
γενική αίµατος, γενική ούρων, ταχύτητα
καθίζησης ερυθρών αιµοσφαιρίων, σάκχαρο,
ουρία, ουρικό οξύ χοληστερόλη ολική,
τριγλυκερίδια, χοληστερόλη HDL, χοληστερόλη
LDL, SGOT, SGPT, γ-GT, ALP, σίδηρος,
φερριτίνη, οφθαλµολογική εξέταση,
ηλεκτροκαρδιογράφηµα και καρδιολογική
εξέταση, στην ειδική τιµή των ογδόντα έξι ευρώ (€
86).
iii. προληπτικός έλεγχος ενηλίκων: γενική αίµατος,
γενική ούρων, ταχύτητα καθίζησης ερυθρών
αιµοσφαιρίων, σάκχαρο, ουρία, ουρικό οξύ,
SGOT, SGPT, χοληστερόλη ολική, χοληστερόλη
HDL, χοληστερόλη LDL, τριγλυκερίδια, τεστ
κοπώσεως, α/α θώρακος στην ειδική τιµή των
εβδοµήντα εννέα ευρώ (€ 79).
4.7 Αιµοληψία κατ’ οίκον, µόνο εντός λεκανοπεδίου
Αττικής, µε συµµετοχή του Ασφαλισµένου στο
κόστος που ανέρχεται σε ποσό δέκα ευρώ (€ 10).