Α Ρ Θ Ρ Ο
6
ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ
6.1.
Ο
προσδιορισ ός
του
ασφαλίστρου
έγινε
αφού
ελήφθησαν
υπόψη
οι
παρακάτω παράγοντες
:
Η
ηλικία
και
το φύλο
του Ασφαλιζό ενου
.
Το
κόστος
περίθαλψης
και
διαγνωστικών
εξετάσεων
,
όπως
αυτό
προκύπτει
από
τα
στατιστικά
στοιχεία που
διαθέτει
,
τόσο
η Εταιρεία
,
όσο
και άλλοι Ελληνικοί
και 3ιεθνείς Οργανισ οί
.
Η
συχνότητα
των
περιστατικών
που
καλύπτονται
,
όπως
αυτή προκύπτει
από
τα
στατιστικά
στοιχεία
που
διαθέτει
,
τόσο
η
Εταιρεία
,
όσο
και
άλλοι
Ελληνικοί
και 3ιεθνείς Οργανισ οί
.
6.2.
Πληρω ή Ασφαλίστρου
Το
ασφάλιστρο
είναι
ετήσιο
και
προκαταβλητέο
.
Μπορεί
ό ως
να
συ φωνηθεί
,
κατά
την
έναρξή
ισχύος
του Ασφαλιστηρίου
ή
αργότερα
ε
την
έκδοση
σχετικής Πρόσθετης Πράξης
,
η
καταβολή
του
σε
δόσεις
.
Η Εταιρία
δεν
υποχρεούται
σε
ειδοποίηση
του
Συ βαλλο ένου
για
την
πληρω ή
του
ασφαλίστρου
.
Η
αποστολή
ειδοποίησης
δεν
πορεί
να
θεωρηθεί
ως
παραίτηση
της Εταιρίας από
τον
όρο αυτό
.
Α Ρ Θ Ρ Ο
7
ΥΠΟΧΡΕ ΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ
Α
)
Κατά
τη σύναψη
της ασφάλισης
Κατά
τη
σύναψη
της
ασφάλισης
ο
Συ βαλλό ενος
και
ο
Ασφαλιζό ενος
είναι
υποχρεω ένοι
να
περιγράψουν
ε
ειλικρίνεια
στην
Εταιρία
την
κατάσταση
της
υγείας
του Ασφαλιζο ένου και
γενικά
να δηλώσουν όλα
τα περιστατικά που
είναι
απαραίτητα
για
να
εκτι ήσει
η
εταιρία
τον
κίνδυνο που αναλα βάνει
,
όπως
όλες
αυτές οι πληροφορίες
ζητούνται στην αίτηση για ασφάλιση
.
Αν
ο
Συ βαλλό ενος
ή
ο
Ασφαλιζό ενος
από
δόλο
κάνει
ψευδή
δήλωση
ή
αποσιωπήσει σχετικά
ε οποιαδήποτε από
τις ανωτέρω πληροφορίες
,
η Εταιρία
έχει
δικαίω α
να
καταγγείλει
την
ασφάλιση
έσα
σε
προθεσ ία
ενός
(1)
ηνός
από
τότε
που
έλαβε
γνώση
της
ψευδούς
δηλώσεως
ή
της
αποσιώπησης
.
Τα
αποτελέσ ατα
της
καταγγελίας
(
τερ ατισ ός
της
ισχύος
της
ασφάλισης
)
επέρχονται
α έσως
από
την
πραγ ατοποίησή
της
.
Αν
ό ως
η
ασφαλιστική
περίπτωση επέλθει
εντός
της παραπάνω προθεσ ίας ή πριν περιέλθει η ψευδής
δήλωση
ή
η
αποσιώπηση
σε
γνώση
της
Εταιρίας
,
αυτή
απαλλάσσεται
της
υποχρέωσής
της προς καταβολή
του ασφαλίσ ατος
.
Β
)
Για
την καταβολή αποζη ίωσης
Για
την
καταβολή
οποιασδήποτε
ασφαλιστικής
αποζη ίωσης
ο
Συ βαλλό ενος
ή
ο
Ασφαλιζό ενος
υποχρεούται
να
καταθέσει
εντός
οκτώ
(8)
η ερών
γραπτή
αναγγελία
στα
κεντρικά
γραφεία
της
Εταιρίας
. .
Επίσης
υποχρεούται
να
δώσει
στην
Εταιρία
όλες
τις
όλες
τις
αναγκαίες
πληροφορίες
,
στοιχεία
και
έγγραφα
που
κατέχει
ή
που
πορεί
να
αποκτήσει
,
ως
όνος
νο ι οποιού ενος που
σχετίζονται
ε
τις περιστάσεις
και
τις
συνέπειες
της
επέλευσης
του
κινδύνου που
θα
του
ζητήσει
η Εταιρία
για
την
απόδειξη
των
προϋποθέσεων
του
δικαιώ ατός
του
,
απόδειξη
που
συ φωνείτε
ότι
τον
βαρύνει
κατά
την
αξίωση
ασφαλιστικής
αποζη ίωσης
.
Η
Εταιρία
έχει
το
δικαίω α
να
εξετάζει
τον
Ασφαλιζό ενο
ε
έξοδά
της
και
ε
γιατρό
που
η
ίδια
ορίζει
.
Πριν
υποβληθούν
όλα
τα
απαραίτητα
για
κάθε
περίπτωση
δικαιολογητικά
,
ή
δεν
ολοκληρωθούν
από
την
Εταιρία
όλες
οι
ενέργειες που
έχουν σχέση
ε
το περιστατικό
η Εταιρία
δεν
υποχρεούται σε
πληρω ή
ασφαλίσ ατος
.
Ενέργειες
της
Εταιρίας
που
αποβλέπουν
στην
εξακρίβωση
των
συνθηκών
του
περιστατικού
ή
των
συνεπειών
του
,
δεν
πορεί
ποτέ
να
θεωρηθούν
αναγνώριση
υποχρέωσής
της
για
καταβολή
ασφαλιστικής
αποζη ίωσης
.
Κάθε
καταβολή
της
Εταιρίας
οποιασδήποτε
φύσεως
που
σχετίζεται
ε
το
ασφάλισ α
γίνεται
στα
κεντρικά
γραφεία
της
(
άρσι η
οφειλή
).
Α Ρ Θ Ρ Ο
8
ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΤΑΙΡΙΑ
Η
Εταιρία
έχει
το
δικαίω α
να
καταγγείλει
την
ισχύ
του
Ασφαλιστηρίου
σε
οποιαδήποτε
από
τις παρακάτω περιπτώσεις
:
1.
Λόγω
παράβασης
εκ
δόλου
της
υποχρέωσης
γνωστοποίησης
των
αντικει ενικά
ουσιωδών
στοιχείων
για
την
εκτί ηση
του
κινδύνου
εκ
έρους
της
Εταιρίας
,
όπως
αναφέρεται
στο
νό ο
.
Στην
περίπτωση
αυτή
η
Εταιρία
έχει δικαίω α
να
καταγγείλει
τη σύ βαση
έσα σε προθεσ ία
ενός
(1)
ηνός
από
τότε
που
έλαβε
γνώση
της
παράβασης
.
Αν
η
ασφαλιστική περίπτωση
επέλθει
εντός
της
παραπάνω
προθεσ ίας
η
Εταιρία
απαλλάσσεται
της
υποχρέωσής
της προς καταβολή
του ασφαλίσ ατος
.
2.
Λόγω
παρα ονής
του
Ασφαλιζο ένου
σε
φυλακή
επί
έξι
(6)
ήνες
τουλάχιστον
λόγω
καταδίκης
του
από
ποινικό
δικαστήριο
,
έστω
και
η
τελεσίδικης
,
για
το
οποίο
γεγονός
αυτός
υποχρεούται
να
ειδοποιήσει
εγγράφως
την Εταιρία
εντός
(8)
η ερών
από
τη συ πλήρωση
του ανωτέρω
χρόνου
.
Στην
περίπτωση
αυτή
το
δικαίω α
καταγγελίας
δεν
πορεί
να
ασκηθεί
ετά παρέλευση
ενός
(1)
ηνός
από
τότε που
περιήλθε
σε
γνώση
της
Εαιρίας
ο
λόγος
της
καταγγελίας
και
σε
κάθε
περίπτωση
ετά
την
αποφυλάκιση
του
Ασφαλιζο ένου
.
Τα
αποτελέσ ατα
της
καταγγελίας
επέρχονται
σε
περίπτωση
εν
παράλειψης
της
παραπάνω
ειδοποίησης
α έσως
,
διαφορετικά
,
ετά
την παρέλευση δέκα πέντε
(15)
η ερών από
τότε
που
η
καταγγελία
θα
περιέλθει
στον
Ασφαλιζό ενο
.
Αν
το
ασφαλιστικό
συ βάν
επέλθει
εντός
της
προθεσ ίας
άσκησης
της
καταγγελίας
,
στην
περίπτωση
παράλειψης
της
ειδοποίησης
,
η
Εταιρία
απαλλάσσεται
της
υποχρέωσής
της προς καταβολή
του ασφαλίσ ατος
.
3.
Λόγω
εκ
έρους
του
Ασφαλιζο ένου
παραπλάνησης
ή
απόπειρας
παραπλάνησης
της
Εταιρίας
,
όσον
αφορά
την
ύπαρξη
αξίωσής
του
προς
λήψη
ασφαλιστικής
αποζη ίωσης
.
Το
δικαίω α
καταγγελίας
στην
περίπτωση
αυτή
ασκείται
εντός
ενός
(1)
ηνός
από
τότε
που
ο
λόγος
της
καταγγελίας
περιήλθε
σε
γνώση
της
Εταιρίας
και
τα
αποτελέσ ατά
της
επέρχονται
α έσως
.
Αν
το
ασφαλιστικό
συ βάν
επέλθει
εντός
της
προθεσ ίας
άσκησης
της
καταγγελίας
η
Εταιρία
απαλλάσσεται
της
υποχρέωσής
της προς καταβολή
του ασφαλίσ ατος
.
Α Ρ Θ Ρ Ο
9
ΕΓΓΡΑΦΑ ΠΟΥ
ΕΣΜΕΥΟΥΝ ΤΗΝ ΕΤΑΙΡΙΑ
Η
Εταιρία
δεσ εύεται
όνο
ε
έγγραφα
που
φέρουν
υπογραφή
των
εξουσιοδοτη ένων
οργάνων
της
.
3ιευκρινίζεται
ότι
πρόσωπα
που
δια εσολαβούν
στην
ασφάλιση
και
συνεργάζονται
παραγωγικά
ε
την
Εταιρία
στερούνται
του
δικαιώ ατος
εκπροσώπησης
αυτής
,
εκτός
από
το
δικαίω α
είσπραξης
των
ασφαλίστρων
ασφαλιστηρίων παραγωγής
τους
για
όσους
από
τους πελάτες
τους παίρνουν
κάθε φορά
σχετική
οδηγία
από
την
Εταιρία
.
Έγγραφα
που
υπογράφονται
από
πρόσωπα
που
δια εσολαβούν
για
τη
σύναψη
της
ασφάλισης
ή
τη
διατήρησή
της
σε
ισχύ
δεν
δεσ εύουν
την Εταιρία
.
Α Ρ Θ Ρ Ο
1 0
ΙΑΦΟΡΑ ΗΛΙΚΙΑΣ
Αν
δεν
έχει
προσκο ισθεί
ληξιαρχική
πράξη
γέννησης
του
Ασφαλιζο ένου
οποτεδήποτε
για
να
αποδειχθεί
η
ηλικία
του
,
η
Εταιρία
,
πριν
πραγ ατοποιήσει
οποιαδήποτε
πληρω ή
ασφαλίσ ατος
,
έχει
το
δικαίω α
να
ζητήσει
την
προσκό ιση
αυτής
.
Αν
αποδειχθεί
,
ότι
η
ηλικία
του
ήταν
διαφορετική
από
αυτή
που από δόλο δηλώθηκε ανακριβής η Εταιρία δικαιούται
:
α
)
Αν
εν
το
γεγονός
περιήλθε
σε
γνώση
της
πριν
από
την
επέλευση
του
ασφαλιστικού
κινδύνου
,
είτε
να
καταγγείλει
τη
σύ βαση
εντός
ενός
(1)
ηνός
από
τότε που περιήλθε
σε
γνώση
της
,
είτε
να προτείνει
την
αναπροσαρ ογή
του Ασφαλιζο ένου
κεφαλαίου σύ φωνα
ε
την ηλικία που πραγ ατικά
είχε
ο
Ασφαλιζό ενος κατά
τη σύναψη
της ασφάλισης
.
Σε
περίπτωση
η
αποδοχής
της
προταθείσας
τροποποίησης
εντός
της
ανωτέρω
επίσης προθεσ ίας
η ασφάλιση θεωρείται ότι
καταγγέλθηκε
.
β
)
Αν
δε
το
γεγονός
περιήλθε
σε
γνώση
της
ετά
την
επέλευση
του
ασφαλιστικού
κινδύνου
η
Εταιρία
απαλλάσσεται
από
την
υποχρέωση
προς
καταβολή
του ασφαλίσ ατος
.
Αν
ό ως
η
ανακριβής
δήλωση
της
ηλικίας
δεν
οφείλεται
σε
δόλο
,
τότε
ως
συ φωνηθέν
ασφάλιστρο
θεωρείται
εκείνο
που
αντιστοιχούσε
(
εγαλύτερο
ή
ικρότερο
)
κατά
τη
σύναψη
της
ασφάλισης
σύ φωνα
ε
το
τι ολόγιο
(
Πίνακας
Ασφαλίστρων
)
της
Εταιρίας
στην
πραγ ατική
ηλικία
του
και
η
προς
τα άνω ή προς
τα
κάτω αναδρο ική διαφορά
εξοφλείται α έσως
.
Α Ρ Θ Ρ Ο
1 1
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΑΡΟΧ Ν
–
ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΑΠΟΖΗΜΙ ΣΗΣ
11.1.
Κάλυψη
εξόδων Νοσηλείας
εντός Νοσοκο είου
11.1.1.
Καλυπτό ενα
έξοδα
Η Εταιρία αναγνωρίζει και καλύπτει
όνο
τα έξοδα που πραγ ατοποιήθηκαν για
:
Νοσήλια
(
για
δω άτιο
και
τροφή
)
εντός
Νοσοκο είου
για
κάθε
ία
(1)
η έρα
νοσηλείας
που
είναι
αναγκαία
,
σύ φωνα
ε
ιατρικά
κριτήρια
,
για
θεραπεία
η
οποία απαιτείται
για
την αιτία
για
την οποία
έγινε η
νοσηλεία
και
έχρι
τριακόσιες
εξήντα πέντε
(365)
η έρες
το πολύ
και
για ποσό
την η έρα που
να
ην
ξεπερνά
αυτό
που
αναγράφεται
στον
Πίνακα
Παροχών
και
Ασφαλίστρων
του
Ασφαλιστηρίου
.
Το ποσό αυτό διπλασιάζεται
για
νοσηλεία σε Νοσοκο είο
εκτός
Ελλάδος και για νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Παρακολούθησης
.
Ιατροφαρ ακευτική περίθαλψη
η
οποία
είναι
αναγκαία
και
έχει
σχέση
ε
την
αιτία
για
την
οποία
έγινε
η
νοσηλεία
και
έξοδα
χειρουργείου
σε
περίπτωση
χειρουργικής
επέ βασης
που πραγ ατοποιήθηκε
και
χρεώθηκε
από
το Νοσοκο είο
.
Α οιβή
θεράποντος
ιατρού
και
ιατρών
άλλων
ειδικοτήτων
για
υπηρεσίες
τους
που
παρέχονται
κατά
τη
διάρκεια
της
νοσηλείας
και
έχουν
σχέση
ε
την
αιτία για
την οποία
έγινε η νοσηλεία
.
Α οιβή
αποκλειστικής
νοσοκό ας
,
εφόσον
υπάρχει
νό ι ο
δελτίο
παροχής
υπηρεσιών
και
βεβαίωση
από
τον
θεράποντα
ιατρό
για
την
αναγκαιότητα
της παροχής
των
υπηρεσιών
της
κατά
τη
διάρκεια
νοσηλείας
.
Α οιβή
ιατρού
χειρουργού
και
αναισθησιολόγου
.
Η
α οιβή
ιατρού
χειρουργού
και
αναισθησιολόγου
για
κάθε
χειρουργική
επέ βαση
είναι
εκείνη που προβλέπεται
από
τη σχετική σύ βαση που
τυχόν
έχει
συναφθεί
,
είτε
απ
’
ευθείας
από
την
Εταιρία
είτε
έσω
της
Ένωσης
Ασφαλιστικών
Εταιριών
Ελλάδος
,
ε
το
Νοσοκο είο
στο
οποίο
πραγ ατοποιείται
η
χειρουργική
επέ βαση
.
Εάν
δεν
υπάρχει
τέτοια σύ βαση
ε
το Νοσοκο είο
αυτό
,
η
Εταιρία
θα
αναγνωρίζει
για
τις
παραπάνω
α οιβές
,
ποσό
έχρι
εκείνο
της
αντίστοιχης
α οιβής
για
τη
συγκεκρι ένη
χειρουργική
επέ βαση
,
ε
βάση
σύ βαση που
έχει
συναφθεί
,
σύ φωνα
ε
τα
παραπάνω
,
ε
άλλο
ή
άλλα Νοσοκο εία
.
Εάν
τυχόν
η
συγκεκρι ένη
χειρουργική
επέ βαση
δεν
περιλα βάνεται
σε
κα ιά
από
τις
παραπάνω
συ βάσεις
,
η
Εταιρία
θα
αναγνωρίζει
για
την
α οιβή
του
χειρουργού
και
του
αναισθησιολόγου
ποσό
έχρι
του
ποσού
της
αντίστοιχης
α οιβής
το
οποίο
προβλέπεται
για
χειρουργική
επέ βαση
ανάλογης
βαρύτητας
που
προκύπτει
από
την
παραπάνω
σύ βαση
.
Τα
παραπάνω
προβλεπό ενα
για
την
α οιβή
χειρουργού
και
αναισθησιολόγου
,
ισχύουν
και
στην περίπτωση
των
διπλών
και πολλαπλών
επε βάσεων
.
Η
Εταιρία
,
πάντως
πορεί
,
ετά
από
σχετική
εξουσιοδότηση
του
Ασφαλιζό ενου
,
να
διαπραγ ατευθεί
για
λογαριασ ό
του
την
α οιβή
του
χειρουργού
και
του
αναισθησιολόγου
.
Σε
περίπτωση
κατά
την
οποία
δεν
υπάρχει
τέτοια σύ βαση
ε
οποιοδήποτε Νοσοκο είο
,
το ανώτατο όριο α οιβής
χειρουργού
και
αναισθησιολόγου
είναι
το ποσό που
αναφέρεται
κατά
βαρύτητα
επέ βασης στον παρακάτω πίνακα
.
Στην
ίδια περίπτωση
,
διπλές και πολλαπλές
χειρουργικές
επε βάσεις
,
οι οποίες
είτε γίνονται
ταυτόχρονα
,
είτε οφείλονται στην
ίδια
πάθηση
ή
επιπλοκές
της
και
γίνονται
κατά
τη
διάρκεια
ιας
νοσηλείας
,
θεωρούνται
ως
ία
επέ βαση
και
το
ανώτατο
όριο
α οιβής
χειρουργού
και