CiTY - page 3

Α Ρ Θ Ρ Ο 6
ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ
6.1. Ο προσδιορισ ός του ασφαλίστρου έγινε αφού ελήφθησαν υπόψη οι
παρακάτω παράγοντες:
Η ηλικία και το φύλο του Ασφαλιζό ενου.
Το κόστος περίθαλψης και διαγνωστικών εξετάσεων, όπως αυτό
προκύπτει από τα στατιστικά στοιχεία που διαθέτει, τόσο η Εταιρεία, όσο
και άλλοι Ελληνικοί και 3ιεθνείς Οργανισ οί.
Η συχνότητα των περιστατικών που καλύπτονται , όπως αυτή προκύπτει
από τα στατιστικά στοιχεία που διαθέτει, τόσο η Εταιρεία, όσο και άλλοι
Ελληνικοί και 3ιεθνείς Οργανισ οί.
6.2. Πληρω ή Ασφαλίστρου
Το ασφάλιστρο είναι ετήσιο και προκαταβλητέο . Μπορεί ό ως να
συ φωνηθεί, κατά την έναρξή ισχύος του Ασφαλιστηρίου ή αργότερα ε την
έκδοση σχετικής Πρόσθετης Πράξης, η καταβολή του σε δόσεις. Η Εταιρία
δεν υποχρεούται σε ειδοποίηση του Συ βαλλο ένου για την πληρω ή του
ασφαλίστρου. Η αποστολή ειδοποίησης δεν πορεί να θεωρηθεί ως
παραίτηση της Εταιρίας από τον όρο αυτό.
Α Ρ Θ Ρ Ο 7
ΥΠΟΧΡΕ ΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ
Α) Κατά τη σύναψη της ασφάλισης
Κατά τη σύναψη της ασφάλισης ο Συ βαλλό ενος και ο Ασφαλιζό ενος είναι
υποχρεω ένοι να περιγράψουν ε ειλικρίνεια στην Εταιρία την κατάσταση της
υγείας του Ασφαλιζο ένου και γενικά να δηλώσουν όλα τα περιστατικά που είναι
απαραίτητα για να εκτι ήσει η εταιρία τον κίνδυνο που αναλα βάνει, όπως όλες
αυτές οι πληροφορίες ζητούνται στην αίτηση για ασφάλιση.
Αν ο Συ βαλλό ενος ή ο Ασφαλιζό ενος από δόλο κάνει ψευδή δήλωση ή
αποσιωπήσει σχετικά ε οποιαδήποτε από τις ανωτέρω πληροφορίες, η Εταιρία
έχει δικαίω α να καταγγείλει την ασφάλιση έσα σε προθεσ ία ενός (1) ηνός
από τότε που έλαβε γνώση της ψευδούς δηλώσεως ή της αποσιώπησης. Τα
αποτελέσ ατα της καταγγελίας (τερ ατισ ός της ισχύος της ασφάλισης)
επέρχονται α έσως από την πραγ ατοποίησή της. Αν ό ως η ασφαλιστική
περίπτωση επέλθει εντός της παραπάνω προθεσ ίας ή πριν περιέλθει η ψευδής
δήλωση ή η αποσιώπηση σε γνώση της Εταιρίας, αυτή απαλλάσσεται της
υποχρέωσής της προς καταβολή του ασφαλίσ ατος.
Β) Για την καταβολή αποζη ίωσης
Για την καταβολή οποιασδήποτε ασφαλιστικής αποζη ίωσης ο
Συ βαλλό ενος ή ο Ασφαλιζό ενος υποχρεούται να καταθέσει εντός οκτώ
(8) η ερών γραπτή αναγγελία στα κεντρικά γραφεία της Εταιρίας. .Επίσης
υποχρεούται να δώσει στην Εταιρία όλες τις όλες τις αναγκαίες
πληροφορίες, στοιχεία και έγγραφα που κατέχει ή που πορεί να
αποκτήσει, ως όνος νο ι οποιού ενος που σχετίζονται ε τις περιστάσεις
και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου που θα του ζητήσει η Εταιρία
για την απόδειξη των προϋποθέσεων του δικαιώ ατός του, απόδειξη που
συ φωνείτε ότι τον βαρύνει κατά την αξίωση ασφαλιστικής αποζη ίωσης .
Η Εταιρία έχει το δικαίω α να εξετάζει τον Ασφαλιζό ενο ε έξοδά της και
ε γιατρό που η ίδια ορίζει. Πριν υποβληθούν όλα τα απαραίτητα για κάθε
περίπτωση δικαιολογητικά, ή δεν ολοκληρωθούν από την Εταιρία όλες οι
ενέργειες που έχουν σχέση ε το περιστατικό η Εταιρία δεν υποχρεούται σε
πληρω ή ασφαλίσ ατος. Ενέργειες της Εταιρίας που αποβλέπουν στην
εξακρίβωση των συνθηκών του περιστατικού ή των συνεπειών του , δεν
πορεί ποτέ να θεωρηθούν αναγνώριση υποχρέωσής της για καταβολή
ασφαλιστικής αποζη ίωσης . Κάθε καταβολή της Εταιρίας οποιασδήποτε
φύσεως που σχετίζεται ε το ασφάλισ α γίνεται στα κεντρικά γραφεία της
(άρσι η οφειλή).
Α Ρ Θ Ρ Ο 8
ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΤΑΙΡΙΑ
Η Εταιρία έχει το δικαίω α να καταγγείλει την ισχύ του Ασφαλιστηρίου σε
οποιαδήποτε από τις παρακάτω περιπτώσεις:
1. Λόγω παράβασης εκ δόλου της υποχρέωσης γνωστοποίησης των
αντικει ενικά ουσιωδών στοιχείων για την εκτί ηση του κινδύνου εκ έρους
της Εταιρίας, όπως αναφέρεται στο νό ο. Στην περίπτωση αυτή η Εταιρία
έχει δικαίω α να καταγγείλει τη σύ βαση έσα σε προθεσ ία ενός (1) ηνός
από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης. Αν η ασφαλιστική περίπτωση
επέλθει εντός της παραπάνω προθεσ ίας η Εταιρία απαλλάσσεται της
υποχρέωσής της προς καταβολή του ασφαλίσ ατος.
2. Λόγω παρα ονής του Ασφαλιζο ένου σε φυλακή επί έξι (6) ήνες
τουλάχιστον λόγω καταδίκης του από ποινικό δικαστήριο, έστω και η
τελεσίδικης, για το οποίο γεγονός αυτός υποχρεούται να ειδοποιήσει
εγγράφως την Εταιρία εντός (8) η ερών από τη συ πλήρωση του ανωτέρω
χρόνου. Στην περίπτωση αυτή το δικαίω α καταγγελίας δεν πορεί να
ασκηθεί ετά παρέλευση ενός (1) ηνός από τότε που περιήλθε σε γνώση
της Εαιρίας ο λόγος της καταγγελίας και σε κάθε περίπτωση ετά την
αποφυλάκιση του Ασφαλιζο ένου. Τα αποτελέσ ατα της καταγγελίας
επέρχονται σε περίπτωση εν παράλειψης της παραπάνω ειδοποίησης
α έσως, διαφορετικά, ετά την παρέλευση δέκα πέντε (15) η ερών από τότε
που η καταγγελία θα περιέλθει στον Ασφαλιζό ενο. Αν το ασφαλιστικό
συ βάν επέλθει εντός της προθεσ ίας άσκησης της καταγγελίας, στην
περίπτωση παράλειψης της ειδοποίησης, η Εταιρία απαλλάσσεται της
υποχρέωσής της προς καταβολή του ασφαλίσ ατος.
3. Λόγω εκ έρους του Ασφαλιζο ένου παραπλάνησης ή απόπειρας
παραπλάνησης της Εταιρίας, όσον αφορά την ύπαρξη αξίωσής του προς
λήψη ασφαλιστικής αποζη ίωσης . Το δικαίω α καταγγελίας στην
περίπτωση αυτή ασκείται εντός ενός (1) ηνός από τότε που ο λόγος της
καταγγελίας περιήλθε σε γνώση της Εταιρίας και τα αποτελέσ ατά της
επέρχονται α έσως. Αν το ασφαλιστικό συ βάν επέλθει εντός της
προθεσ ίας άσκησης της καταγγελίας η Εταιρία απαλλάσσεται της
υποχρέωσής της προς καταβολή του ασφαλίσ ατος.
Α Ρ Θ Ρ Ο 9
ΕΓΓΡΑΦΑ ΠΟΥ ΕΣΜΕΥΟΥΝ ΤΗΝ ΕΤΑΙΡΙΑ
Η Εταιρία δεσ εύεται όνο ε έγγραφα που φέρουν υπογραφή των
εξουσιοδοτη ένων οργάνων της. 3ιευκρινίζεται ότι πρόσωπα που
δια εσολαβούν στην ασφάλιση και συνεργάζονται παραγωγικά ε την
Εταιρία στερούνται του δικαιώ ατος εκπροσώπησης αυτής, εκτός από το
δικαίω α είσπραξης των ασφαλίστρων ασφαλιστηρίων παραγωγής τους για
όσους από τους πελάτες τους παίρνουν κάθε φορά σχετική οδηγία από την
Εταιρία. Έγγραφα που υπογράφονται από πρόσωπα που δια εσολαβούν
για τη σύναψη της ασφάλισης ή τη διατήρησή της σε ισχύ δεν δεσ εύουν
την Εταιρία.
Α Ρ Θ Ρ Ο 1 0
ΙΑΦΟΡΑ ΗΛΙΚΙΑΣ
Αν δεν έχει προσκο ισθεί ληξιαρχική πράξη γέννησης του Ασφαλιζο ένου
οποτεδήποτε για να αποδειχθεί η ηλικία του, η Εταιρία, πριν πραγ ατοποιήσει
οποιαδήποτε πληρω ή ασφαλίσ ατος, έχει το δικαίω α να ζητήσει την
προσκό ιση αυτής. Αν αποδειχθεί, ότι η ηλικία του ήταν διαφορετική από αυτή
που από δόλο δηλώθηκε ανακριβής η Εταιρία δικαιούται:
α) Αν εν το γεγονός περιήλθε σε γνώση της πριν από την επέλευση του
ασφαλιστικού κινδύνου, είτε να καταγγείλει τη σύ βαση εντός ενός (1) ηνός
από τότε που περιήλθε σε γνώση της, είτε να προτείνει την αναπροσαρ ογή
του Ασφαλιζο ένου κεφαλαίου σύ φωνα ε την ηλικία που πραγ ατικά είχε ο
Ασφαλιζό ενος κατά τη σύναψη της ασφάλισης.
Σε περίπτωση η αποδοχής της προταθείσας τροποποίησης εντός της
ανωτέρω επίσης προθεσ ίας η ασφάλιση θεωρείται ότι καταγγέλθηκε .
β) Αν δε το γεγονός περιήλθε σε γνώση της ετά την επέλευση του
ασφαλιστικού κινδύνου η Εταιρία απαλλάσσεται από την υποχρέωση
προς καταβολή του ασφαλίσ ατος.
Αν ό ως η ανακριβής δήλωση της ηλικίας δεν οφείλεται σε δόλο , τότε ως
συ φωνηθέν ασφάλιστρο θεωρείται εκείνο που αντιστοιχούσε ( εγαλύτερο
ή ικρότερο) κατά τη σύναψη της ασφάλισης σύ φωνα ε το τι ολόγιο
( Πίνακας Ασφαλίστρων) της Εταιρίας στην πραγ ατική ηλικία του και η
προς τα άνω ή προς τα κάτω αναδρο ική διαφορά εξοφλείται α έσως.
Α Ρ Θ Ρ Ο 1 1
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΑΡΟΧ Ν – ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΑΠΟΖΗΜΙ ΣΗΣ
11.1. Κάλυψη εξόδων Νοσηλείας εντός Νοσοκο είου
11.1.1. Καλυπτό ενα έξοδα
Η Εταιρία αναγνωρίζει και καλύπτει όνο τα έξοδα που πραγ ατοποιήθηκαν για:
Νοσήλια (για δω άτιο και τροφή) εντός Νοσοκο είου για κάθε ία (1) η έρα
νοσηλείας που είναι αναγκαία, σύ φωνα ε ιατρικά κριτήρια, για θεραπεία η
οποία απαιτείται για την αιτία για την οποία έγινε η νοσηλεία και έχρι τριακόσιες
εξήντα πέντε (365) η έρες το πολύ και για ποσό την η έρα που να ην ξεπερνά
αυτό που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και Ασφαλίστρων του
Ασφαλιστηρίου . Το ποσό αυτό διπλασιάζεται για νοσηλεία σε Νοσοκο είο εκτός
Ελλάδος και για νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Παρακολούθησης.
Ιατροφαρ ακευτική περίθαλψη η οποία είναι αναγκαία και έχει σχέση ε
την αιτία για την οποία έγινε η νοσηλεία και έξοδα χειρουργείου σε
περίπτωση χειρουργικής επέ βασης που πραγ ατοποιήθηκε και χρεώθηκε
από το Νοσοκο είο.
Α οιβή θεράποντος ιατρού και ιατρών άλλων ειδικοτήτων για υπηρεσίες
τους που παρέχονται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και έχουν σχέση ε την
αιτία για την οποία έγινε η νοσηλεία.
Α οιβή αποκλειστικής νοσοκό ας, εφόσον υπάρχει νό ι ο δελτίο
παροχής υπηρεσιών και βεβαίωση από τον θεράποντα ιατρό για την
αναγκαιότητα της παροχής των υπηρεσιών της κατά τη διάρκεια νοσηλείας.
Α οιβή ιατρού χειρουργού και αναισθησιολόγου. Η α οιβή ιατρού
χειρουργού και αναισθησιολόγου για κάθε χειρουργική επέ βαση είναι
εκείνη που προβλέπεται από τη σχετική σύ βαση που τυχόν έχει συναφθεί,
είτε απ’ ευθείας από την Εταιρία είτε έσω της Ένωσης Ασφαλιστικών
Εταιριών Ελλάδος, ε το Νοσοκο είο στο οποίο πραγ ατοποιείται η
χειρουργική επέ βαση. Εάν δεν υπάρχει τέτοια σύ βαση ε το Νοσοκο είο
αυτό , η Εταιρία θα αναγνωρίζει για τις παραπάνω α οιβές, ποσό έχρι
εκείνο της αντίστοιχης α οιβής για τη συγκεκρι ένη χειρουργική επέ βαση ,
ε βάση σύ βαση που έχει συναφθεί, σύ φωνα ε τα παραπάνω, ε άλλο
ή άλλα Νοσοκο εία. Εάν τυχόν η συγκεκρι ένη χειρουργική επέ βαση δεν
περιλα βάνεται σε κα ιά από τις παραπάνω συ βάσεις, η Εταιρία θα
αναγνωρίζει για την α οιβή του χειρουργού και του αναισθησιολόγου ποσό
έχρι του ποσού της αντίστοιχης α οιβής το οποίο προβλέπεται για
χειρουργική επέ βαση ανάλογης βαρύτητας που προκύπτει από την
παραπάνω σύ βαση. Τα παραπάνω προβλεπό ενα για την α οιβή
χειρουργού και αναισθησιολόγου, ισχύουν και στην περίπτωση των διπλών
και πολλαπλών επε βάσεων.
Η Εταιρία, πάντως πορεί, ετά από σχετική εξουσιοδότηση του
Ασφαλιζό ενου , να διαπραγ ατευθεί για λογαριασ ό του την α οιβή του
χειρουργού και του αναισθησιολόγου. Σε περίπτωση κατά την οποία δεν
υπάρχει τέτοια σύ βαση ε οποιοδήποτε Νοσοκο είο, το ανώτατο όριο α οιβής
χειρουργού και αναισθησιολόγου είναι το ποσό που αναφέρεται κατά βαρύτητα
επέ βασης στον παρακάτω πίνακα. Στην ίδια περίπτωση, διπλές και πολλαπλές
χειρουργικές επε βάσεις, οι οποίες είτε γίνονται ταυτόχρονα , είτε οφείλονται στην
ίδια πάθηση ή επιπλοκές της και γίνονται κατά τη διάρκεια ιας νοσηλείας,
θεωρούνται ως ία επέ βαση και το ανώτατο όριο α οιβής χειρουργού και